中国档案报讯 （特约记者 谢建波）河南省卫生行政主管部门组织有关医疗权威专家，用近1年的时间，抽查了各级医疗单位保存的部分病历档案，发现了病历记录不全、医生用药收费没有记录、医疗用语极不规范等现象。为解决这一问题，最近，专家们完成了河南医疗单位病历、处方档案材料书写规范的修订任务。新的病历处方的书写有以下要求。
　　病历要有“医患谈话记录”。病人住院后，医生至少要与患者进行一次深入谈心，谈心的内容包括向患者介绍其患的何种病，采取了哪些治疗方法，用药，治疗效果会如何及可能出现的危险等。谈话后，医患双方要在病历上签字，确认“谈话记录”。患者因疾病等原因不能签字的，可由家属签。
　　特殊检查要有病人签字。按新规定，对一些特殊的、有危险性的、收费比较贵的检查，医生必须先征得患者或家属同意，并由患者或家属签字后，才能进行检查。没有患者或家属的签字，治疗将不允许再进行。
　　特殊用药要有药师把关记录。按新规定，患者住院期间，抗菌药物使用3种以上（包括3种，抗结核药物除外），1种药物连续或间断用药时间14天以上，以及新的抗菌药物首次在医院或科室应用时，必须有药师查房记录。病历中，必须显示药师检查用药情况，并写出查房记录。
　　手术过程必须全程记录。对患者进行手术，医生不能简单描述手术结果，必须详细记录手术的过程，包括手术过程出现了哪些危险情况、医生采取了哪些措施。对疑难病症的手术，手术前要进行讨论，医生要在病历中详细记录每个参与讨论的医生观点。
　　两次检查正常，再查违规。按新规定，在病历记录中，如果同一名患者连续两次同样的检查或检验结果都显示正常，医生继续开检查或检验单，可视为违规。
　　对处方药品用量给出“上限”。按新规定，医生门诊开的每张处方上，药品种类不能超过5种，西药、中成药、中药饮片要分别开在不同的处方上。每种药的量，一次处方一般不得超过7天用药量，急诊处方一般不得超过3天用量（某种慢性病、老年病或特殊情况，医生注明理由可适当延长）。
　　药品名称禁用商品名。按新规定，不能直接开药品商品名，如“感冒通”、“白加黑”等，必须使用“对乙酰氨基酚”之类的通用名。
　　病历和处方严禁“鬼画符”。医生书写病历、处方，字迹要手写，不得涂改，修改时，须在修改处签名及注明修改日期。开具处方后的空白处划一斜线，以示处方完毕。按新规定，用计算机开处方的医生，开完处方要同时打印纸质处方一份，其格式与手写处方一致，打印的处方医生要手写签名。
　　上述规定，不仅仅是对医生书写病历、处方的要求，更重要的是记录了病历诊治的全过程，留下了第一手的原始档案材料，为研究治疗疑难杂症，解决医疗纠纷，提供了真实的、权威的依据。

信息来源：中国档案报
摘编：重庆市档案局信息技术处